Demande de dérogation mineure

Identification du requérant

Prénom

Nom de famille

Adresse

Numéro civique

Rue/rang

Ville/municipalité

Province

Code Postal

Pays

Numéro de téléphone

Adresse courriel

Identification du propriétaire (si différente du requérant)

Prénom

Nom de famille

Adresse

Numéro civique

Rue/rang

Ville/municipalité

Province

Code Postal

Pays

Numéro de téléphone

Adresse courriel

Identification du lieu de la demande

Lieu des travaux

Numéro de lot

Matricule

Nature de la demande

Documents requis – aide-mémoire

Une procuration signée du propriétaire si le requérant n’est pas propriétaire

Le formulaire de demande dûment signé

Si la demande implique l’implantation d’un bâtiment existant, un certificat de localisation signée par un arpenteur-géomètre

Si la demande implique l’implantation d’un bâtiment projeté, tous les plans nécessaires à l’étude du dossier indiquant clairement les mesures ou distances faisant l’objet de la demande

Les frais de la demande sont de 400 $. Ces frais d’étude ne sont pas remboursables quelque soit la décision

Tout autre document pertinent à l’étude du dossier

Consentement

Je déclare par la présente que tous les renseignements donnés ci-contre sont complets et exacts.